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インプラントが保険診療になるという歯科医院もあれば、自由診療になるという歯科医院もあるのはなぜですか?

  西早稲田の歯医者さん、西早稲田駅前歯科矯正歯科です。 今回のテーマは「インプラントと健康保険適用についての説明」です。 インプラントの費用について、保険診療になるという意見と自由診療になるという意見があります。   2つの意見が混在していることで患者さんは分かりづらく感じてしまうと思いますが、 「基本的には自由診療、例外として保険診療も可能」というのが正しい答えです。 そこで、ここではインプラントと健康保険適用について分かりやすく解説していきます。  

保険診療と自由診療

患者さんの中には、全ての医療費に健康保険が適用されると思っている人もいますが、それは違います。 健康保険は文字どおり「健康目的」、つまり病気の治療に対して適用されるものです。 歯科に限らず、医療の中には健康を目的としていない治療も多々存在します。  
  • 豊胸手術
  • 脂肪吸引
  • ホワイトニング
  例えば、これらは医療行為になりますが、いずれも審美を目的としたものであり、 病気の治療を目的としたものではありません。 つまり、「保険診療=病気を治す目的の治療」「自由診療=病気を治すこと以外を目的とした治療」と分けられます。  

病気を治す目的の治療が自由診療になるケース

インプラントは歯を失った時に行う治療ですから、健康を目的とした病気を治すための治療に含まれます。 しかし、健康保険適用には以下の基準が定められています。   「病気を治して健康になることを目的とした最低限の治療」   問題は後半の「最低限の治療」という部分であり、最低限以上の治療には健康保険が適用されないことになります。 そして、インプラントの場合も最低限以上の治療と判断されており、基本的に自由診療になるのです。   なぜなら、インプラントは「審美性が高い」「安定している」「咬合力が高い」など、 人工の歯として最低限以上の審美性・機能性が備わっているからです。 一方、最低限として判断されているのは入れ歯やブリッジです。  

インプラントに健康保険が適用されるケース

インプラントは基本的に自由診療になりますが、例外もあり、健康保険が適用されるケースもあります。 それは、やむなくインプラントにする場合であり、そのための基準は次のようになっています。  
  • 医科の保険医療機関の主治医によって生まれつきの病気と診断され、 顎骨の1/3以上が連続して欠損している場合
  • 腫瘍や顎骨骨髄炎などの病気、もしくは事故によって顎骨の1/3以上を失った場合
  • 顎の骨の形成不全であること
  生まれつきの病気、もしくは大きな病気や事故に遭い、 一定以上の顎骨が欠損している場合、対処としてやむなくインプラントにするしかありません。 このような場合に限り、インプラントでも健康保険が適用されるようになっています。  

歯科医院に定められた基準

上記の理由でインプラントを希望している人は健康保険が適用されますが、 それでも歯科医院に行くと自由診療になると告知されるケースがあります。 なぜなら、保険診療でインプラントを行う場合、歯科医院にも以下の基準が定められているからです。  
  • 病院(入院用のベッドは20床以上ある施設)になる歯科、もしくは口腔外科である
  • 下記のいずれかに該当する歯科医師が、常勤で2名以上配置されている ・その病院の歯科、または口腔外科で5年以上の治療経験を持つ ・インプラント義歯の治療経験を3年以上持つ
  • 当直体制、国が定めている医療機器、医薬品などの管理が整備されている
  歯科医院はこれら全ての基準を満たす必要があります。 ですから、例えば入院用のベッドが確保されていない歯科医院で治療を希望した場合、 例え顎骨の欠損などの基準を満たしていても、自由診療になるのです。   つまり、インプラントで健康保険を適用するには、 患者さんと歯科医院のそれぞれが定められている基準を満たしていることが条件となります。

まとめ

いかがでしたか? 最後に、インプラントと健康保険適用の説明についてまとめます。   1. 保険診療と自由診療 :保険診療は病気を治すことを目的とした治療、自由診療はそれ以外を目的とした治療 2. 病気を治す目的の治療が自由診療になるケース :治療内容が最低限以上の場合は自由診療になる 3. インプラントに健康保険が適用されるケース :生まれつきの病気で一定以上の顎骨が欠損しているなど 4. 歯科医院に定められた基準 :保険診療でインプラントを行う上で、歯科医院にも基準が定められている   これら4つのことから、インプラントと健康保険適用の説明について分かります。 今回お伝えした内容は、2014年の健康保険改定によって決められた内容です。 インプラントは基本的に自由診療になりますが、基準を満たした場合は保険診療になります。   その基準は患者さんと歯科医院それぞれに定められており、 どちらか一方が基準を満たしていなければ、自由診療として扱われます。 基準の内容は複雑ですし、自身で判断しきれない部分もあるため、一度医師に相談してみるといいでしょう。    

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